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2024 공익활동가 70X갭위크
신청 페이지
대체 양식(활동증명서)
신청 기간이 마감된 페이지 입니다. 관리자에게 문의해 주세요.
응답기간: 2025-04-16 - 2025-05-07
개인정보 수집 및 이용 동의
<2024 공익활동가 70X갭위크 개인정보수집 이용 동의서>
1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
1) 개인정보 수입 및 이용 목적
- 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
2) 수집 및 이용하는 개인 정보 내용
- 지원 폼 등 제출된 서류상의 개인정보
3) 개인 정보 이용 및 보유기간
- 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
4) 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항
- 귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
1) 민간 정보 수입 및 이용 목적
- 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
2) 수집 및 이용하는 민감 정보 내용
- 지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인정보
3) 민감 정보 이용 및 보유기간
- 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
4) 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항
- 귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.
개인정보 제3자 제공 동의
<2024 공익활동가 70X갭위크 제3자 제공 동의서>
다음과 같이 개인정보를 제3자에게 제공하고 있습니다.
1. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
1) 개인 및 민간 정보를 제공 받는 자
- 공익활동가 70X갭위크 심의의원
- 협력기관 (지리산이음, 우만동아지트미지)
- 바보의나눔
2) 개인 및 민감 정보 이용 목적
- 지원대상자 선정을 위한 심사
- 지원사업 프로그램 운영
- 사업 보고
3) 제공되는 개인 및 민감 정보 내용
- 지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인정보
4) 제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유기간
- 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
5) 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항
- 귀하는 개인 및 민감 정보 제 3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
2. 지원 사례 공개에 대한 동의
1) 지원사례의 수집 및 이용 목적
- 지원 사업 결과 보고 및 지원 사례 소개
2) 수집 및 이용하는 지원 사례 내용
- 이름, 신청서내용, 지원 내용
3) 개인정보 활용기간
- 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
4) 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항
- 귀하는 지원사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
<공익활동가 사회적협동조합 동행>
개인정보 제3자 제공에 대해 동의합니다.
신청인
생년월일
법적 성별
여성
남성
휴대폰
-
-
이메일
단체명
단체 전화
-
-
활동지역 (단체 소재지)
(선택)
강원
경기/인천
경상 (경남, 경북, 대구, 부산, 울산)
서울
전라 (광주, 전남, 전북)
제주
충청 (대전, 세종, 충남, 충북)
활동분야(가장 중심적인 분야 택1)
(선택)
환경/생태
인권
평화/통일
여성
아동/청소년
청년
노인
장애인
정치/경제/사회 감시
교육
의료보건
노동/농민/빈민
소비자
도시/교통/안전
국제협력
자원봉사
언론/미디어
문화/예술
기부/모금/서비스
대안사회(생협, 사회적경제 등)
풀뿌리/지역사회
기타
활동 유형
(선택)
상근
반상근
비상근
1인 활동가
조직 규모 (상근 활동가 인원 수 기준)
(선택)
1인/개인 활동가
2인 이상 ~ 4인 이하
5인 이상 ~ 9인 이하
10인 이상 ~ 20인 이하
21인 이상 ~ 50인 이하
51인 이상
총 공익활동 경력
(선택)
1년 미만
1년 이상 ~ 3년 미만
3년 이상 ~ 5년 미만
5년 이상 ~ 10년 미만
10년 이상 ~ 15년 미만
15년 이상 ~ 20년 미만
20년 이상 ~ 25년 미만
25년 이상
의료보장
지역건강보험
직장건강보험
의료급여 (의료급여증 제출)
피부양자 (건강보험자격득실확인서 제출)
기타:
11. 월평균 건강보험료
월 급여수준
(선택)
105만원 미만
105만원 이상 ~ 210만원 미만
210만원 이상 ~ 246만원 미만
246만원 이상 ~ 260만원 미만
260만원 이상 ~ 300만원 미만
300만원 이상 ~ 350만원 미만
350만원 이상 ~ 400만원 미만
400만원 이상
가구원 수
(선택)
1인 가구
2인 가구
3인 이상 5인 이하 가구
6인 이상 가구
[신청 동기] 공익활동을 시작한 계기와 활동 기간에 대해서 나누어주세요
[신청 동기] 활동과 삶의 전환을 고민하게 된 사건이나 계기에 대해서 적어주세요.
[신청 동기] 3박 4일 동안의 프로그램을 통해서 얻고싶은 것이나 프로그램 이후 어떤 실천을 하고 싶은가요?
[확인사항] 3박 4일, 전 일정 참여 가능한가요? (부분참여 불가)
네, 가능합니다
아니요 (참여 불가)
[확인사항] 프로그램 참여 시, 열린 마음으로 서로를 환대하고 함께 하는 경험과 시간에 의미를 두고 서로를 배려할 준비가 되셨나요?
네, 준비되었습니다.
아니요 (참여 불가)
[확인사항] 갭위크 종료 후 지급되는 활동지원금 30만원을 11월까지 사용하고 결과보고서(1page)를 제출해야한다는 것을 확인하셨나요?
네, 확인했습니다.
아니요 (참여 불가)
첨부서류 1. 재직증명서(활동증명서, 경력증명서)
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첨부서류 2. 최근 6개월 건강보험료 납부확인서
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작성하신대로 접수하시겠습니까?
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